|
<HTML><HEAD><TITLE>----</TITLE><FONT
FACE="Arial,Trebuchet MS, Helvetica"></HEAD>
<BODY TEXT="#330000" BGCOLOR="#FCEFBE"
ALINK="#0000FF" VLINK="#990099"><P>
<FORM
ACTION="http://perso.wanadoo.fr/bin/formulaire.cgi"
METHOD=POST><P>
<INPUT TYPE="hidden" NAME="email"
VALUE="toto@wanadoo.fr"><INPUT
TYPE="hidden" NAME="url"
VALUE="http://perso.wanadoo.fr/titine"><INPUT
TYPE="hidden" NAME="sujet" VALUE="Options
réservations">
<H3><CENTER><FONT
COLOR="#0000FF">Préparezvos vacances
d'été</FONT></CENTER></H3>
<CENTER><HR WIDTH="75%" NOSHADE
color=blue><P>
<I>Les champs
marqués</I><FONT
COLOR="#FF0000"><B>*</B></FONT><I>
doivent obligatoirement être renseignés
</I>
<P><B>Votre Nom </B><FONT
COLOR="#FF0000"><B>*
</B></FONT><INPUT TYPE=text NAME="*Nom"
VALUE="" SIZE=50>
<P><B>Votre adresse E-Mail </B>
<FONT COLOR="#FF0000"><B>*
</B></FONT><INPUT TYPE=text NAME="*E-mail"
VALUE="" SIZE=40>
<P><SELECT NAME=Continent>
<OPTION>Europe
<OPTION>Asie
<OPTION>Afrique
<OPTION>Amérique
<OPTION>Océanie
</SELECT><P>
<BR><B>Conditions spéciales
pour groupe</B>
<P><TABLE BORDER=0 WIDTH="80%"
HEIGHT=79><TR><TH WIDTH=300>
<P ALIGN=left>Choisir deux options
maximum</TH><TD WIDTH=154>
<P><INPUT TYPE=checkbox NAME=Options
VALUE=Seul>Seul
<P><INPUT TYPE=checkbox NAME=Options VALUE=Couple
CHECKED>Couple
</TD><TD WIDTH=154>
<P><INPUT TYPE=checkbox NAME=Options
VALUE=Enfants>Enfants
<P><INPUT TYPE=checkbox NAME=Options
VALUE=Groupe>Groupe
</TD></TR></TABLE><P>
<BR><B>Souhaitez-vous être
logé</B><P>
<TABLE BORDER=0 WIDTH="36%" HEIGHT=65><TR><TD
WIDTH=154>
<P><INPUT TYPE=radio NAME=Logement
VALUE="Hôtel">Hôtel
<P><INPUT TYPE=radio NAME=Logement
VALUE=Camping>Camping
</TD><TD WIDTH=154>
<P><INPUT TYPE=radio NAME=Logement
VALUE=Chalet>Chalet
<P><INPUT TYPE=radio NAME=Logement
VALUE=Villa>Villa
</TD></TR></TABLE></FONT>
<P>
<BR><B>Veuillez noter vos
demandescomplémentairesci-après</B>
<P><TEXTAREA NAME=Demandes ROWS=8 COLS=50
WRAP=virtual></TEXTAREA><P>
<P><B>Etes-vous déjà
client de notre Agence
<INPUT TYPE=radio NAME=client VALUE=Oui
CHECKED></B>Oui
<INPUT TYPE=radio NAME=client
VALUE=Non>Non<P>
<P><FONT COLOR="#0000FF">La documentation
vous est adressée par retour. Merci de votre
visite</FONT>
<INPUT TYPE=submit NAME=Envoyer
VALUE="Envoyer">
<INPUT TYPE=reset NAME=Effacer VALUE="Effacer"
></CENTER>
<HR WIDTH="75%" NOSHADE
color=blue></CENTER></FORM>
</BODY></HTML>
|
